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Gesundheitswesen

BSG zum Vergütungsanspruch bei Verstößen gegen die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie

Das BSG ist im Rahmen zweier Entscheidungen klargestellt, dass dass allein ein Verstoß gegen die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie ab 1. Januar 2016 den Vergütungsanspruch nicht entfallen lässt.

Nach § 137 Absatz 1 SGB V bedarf es der Regelung von Rechtsfolgen der Verstöße gegen Qualitätssicherungsvorgaben durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, an der es in den Richtlinien zur Kinderonkologie und der minimalinvasiven Herzklappeninterventionen fehlt. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringung festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesem Fall muss er festlegen, ob es sich dabei um Mindestanforderungen im Sinn des § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V handelt. Nach § 137 Absatz 1 Satz 3 Nummer 2 SGB V ist als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgesetzte Mindestanforderung der Vergütungswegfall zwar zulässig, aber nicht zwingende Rechtsfolge.

Insoweit hält der Senat an der bisherigen Rechtsprechung für Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2016 nicht fest.

Die bloße Nichteinhaltung genereller Strukturvoraussetzungen ohne Bezug zu den notwendigen Vorkehrungen im individuellen Behandlungsfall genügt für einen

Verstoß gegen das allgemeine Qualitätsgebot nicht. 

BSG Urteile vom 12.06.2025 - 

B 1 KR 26/24 R und B 1 KR 30/24 R

BSG zum Einwendungsausschluss nach § 8 S. 1 PrüfvV

Beanstandet eine Krankenkasse im Rahmen ihrer Leistungsentscheidung nach § 8 S. 1 PrüfvV gegenüber dem Krankenhaus (lediglich) eine sekundäre Fehlbelegung, ist die gerichtliche Geltendmachung einer primären Fehlbelegung ausgeschlossen. 

Denn durch die Beschränkung des Vorwurfs auf eine sekundäre Fehlbelegung im Rahmen der Leistungsentscheidung wird auch der im gerichtlichen Verfahren noch beachtliche Prüfgegenstand wirksam auf die sekundäre Fehlbelegung beschränkt. 

Die abschließende Entscheidung beinhaltet eine verbindliche Feststellung, welche der dem Krankenhaus mitgeteilten Prüfgegenstände (§ 4 Satz 2, § 6 Absatz 3 Satz 3, 4 und 6 Prüfverfahrensvereinbarung 2016) von der Krankenkasse noch beanstandet werden.  Hinsichtlich der anderen in den Prüfauftrag einbezogenen Prüfgegenstände ist die Krankenkasse mit rechtlichen und tatsächlichen Einwänden ausgeschlossen. Das folgt aus der von § 8 Satz 1 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 intendierten Verbindlichkeit der abschließenden Entscheidung und der damit angestrebten Filterwirkung des Prüfverfahrens mit dem Ziel, das Prüfverfahren insgesamt zu beschleunigen.

BSG Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R 

BSG zum Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot bei Versäumung der Frist nach § 8 S. 3 PrüfvV 

Versäumt es eine Krankenkasse, dem Krankenhaus seine abschließende Leistungsentscheidung innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 Prüfverfahrensvereinbarung 2014 mitzuteilen, so schließt dies den Erstattungsanspruch der Krankenkasse zwar nicht grundsätzlich aus. 

Mit dem Ablauf der Frist ist die Krankenkasse aber unabhängig von einem Verschulden so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet (dazu siehe Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - Randnummer 32 ff.). Daraus folgt ein Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot für diejenigen Beweismittel, die Gegenstände des Prüfverfahrens betreffen und die der Beklagten nur durch die Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zugänglich gemacht werden dürfen.

Die Durchsetzbarkeit des eventuell bestehenden Erstattungsanspruchs der Krankenkasse ist deshalb erheblichen Einschränkungen unterworfen. Mangels Zugriffs auf die Unterlagen und Erkenntnisse des Prüfverfahrens verbleibt der Krankenkasse nur die Möglichkeit, den Erstattungsanspruch auf ihr in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordene Daten zu stützen. 

Es besteht auch keine Ermittlungspflicht des Sozialgerichts , wenn es der Krankenkasse nicht gelingt, allein mit den außerhalb des Prüfverfahrens zugänglichen Beweismitteln einen Anlass für gerichtliche Ermittlungen aufzuzeigen. 

Die ohne Anlass und damit zu Unrecht angeforderten Behandlungsunterlagen des Krankenhauses unterlagen ebenso wie das darauf gestützte gerichtliche Sachverständigengutachten und die sozialmedizinische Stellungnahme des MDs einem Beweisverwertungsverbot. Die Folgen der Beweisnot trägt dann die Krankenkasse.

BSG Urteil vom 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R 

BSG zur Nichtigkeit der Notfallstufen-Regelungen

Im Rahmen einer Entscheidung vom 02.04.2025 ist das BSG zu der Entscheidung gelangt, dass § 3 Absatz 2 Satz 1 der “Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 SGB V“ (Notfallstufen-Regelungen) nichtig ist.

Nach § 3 Absatz 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil, wenn es keiner der Notfallstufen nach den Abschnitten III-V zuzuordnen ist und auch die Voraussetzungen eines Moduls nach Abschnitt VI nicht erfüllt. Dabei stellt bereits diezuschlagsfähige Basisnotfallversorgung nach den §§ 8 ff. Notfallstufen-Regelungen erhebliche sächliche und personelle Anforderungen an die Krankenhäuser. Der G-BA als Normgeber hat jedoch durch die bloß negativ erfolgte Definition der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung den Normsetzungsauftrag des Gesetzgebers nicht hinreichend umgesetzt, eine eigenständige Stufe der Nichtteilnahme als Abschlagsstufe festzulegen.

Die Gesetzgebungskompetenz für § 136c Absatz 4 SGB V ergibt sich aus Artikel 74 Absatz 1

Nummer 19a Grundgesetz. Die Bedeutung der in § 136c Absatz 4 SGB V verwendeten Begriffe der Notfallversorgung und der Notfallstrukturen ist nicht zweifelhaft. Notfallversorgung meint alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die zur Vermeidung von Gesundheitsschäden ohne zeitliche Verzögerung notwendig und nur im Krankenhaus erbringbar sind. Mit dem Begriff der Notfallstrukturen zielte der Gesetzgeber darauf ab, dass die Krankenhäuser personelle und sächliche Mittel zur Notfallversorgung in unterschiedlichem Umfang vorhalten.

Diesen Normsetzungsauftrag hat der G-BA in § 3 Absatz 2 Satz 1 Notfallstufen-Regelungen

nicht hinreichend umgesetzt. Die vom Beklagten festzulegende Stufe der Nichtteilnahme erforderte eine Festlegung der Bedingungen, unter denen ein Krankenhaus sich auch an der allgemeinen Notfallversorgung nicht beteiligt. Aus ihnen muss ein verminderter Aufwand im Sinne des § 17b Absatz 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz hervorgehen, der es rechtfertigt, das Krankenhaus in die einen Abschlag gebietende Stufe einzuordnen. Die bloß negative Abgrenzung zur Teilnahme eines Krankenhauses am gestuften System genügt dafür nicht.

BSG Urteil vom 02.04.2025 - B 1 KR 25/23 R

BSG zum Anspruch auf Verzugszinsen für die Aufwandspauschale

Verzugszinsen können auch für die Aufwandspauschale anfallen. Der Anspruch auf Verzugszinsen ergibt sich aus der durch § 69 Absatz 1 Satz 3 SGB V gebotenen entsprechenden Anwendung der §§ 286, 288 Absatz 1 BGB. Bei der Aufwandspauschale handelt es sich jedenfalls nicht um eine Entgeltforderung, die zum Eintritt des Verzuges binnen 30 Tagen nach Zugang einer Rechnung und zum erhöhten Verzugszinssatz führen würde. 

Der Verzugseintritt setzt voraus, dass die Aufwandspauschale entstanden und damit fällig geworden ist. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht - bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen - im Zeitpunkt der Mitteilung der leistungsrechtlichen Entscheidung der

Krankenkasse, dass die Höhe der abgerechneten Vergütung nicht beanstandet wird. Die bloße Übersendung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes reicht dafür nicht aus.

BSG Urteil vom 20.02.2025 - B 1 KR 15/24 R